Der Fallanteil belegärztlicher Behandlungen im Krankenhaus hat sich seit 2017 fast halbiert. Eine Veranstaltung zu den Perspektiven des Belegarztes auf dem Gesundheitskongress des Westens (GdW) in Köln lockte gerade mal 18 von rund 1.000 Teilnehmern an. Obwohl der Hybrid-Charakter des Versorgungsmodells hochmodern ist, scheint der Zug für die 4.599 deutschen Belegärzte, davon etwa 380 in der Urologie, längst abgefahren.

Mehr als drei Viertel aller Belegärzte haben weniger als zehn Belegbetten, nur rund 7 % der Belegärzte verfügen über mehr als 20 belegbare Betten.

Halbierung der Belegarzt-Fälle in neun Jahren

Kein Wunder also, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen den Belegarzt abgeschrieben haben. Wie Johannes Wolff, Referatsleiter Krankenhausvergütung im GKV-Spitzenverband, argumentierte, zeigt sich der Niedergang in der Entwicklung des Fallanteils der belegärztlichen Versorgung an der vollstationären Versorgung. „Wurden 2008 noch 766.000 belegärztliche Fälle im Krankenhaus dokumentiert, waren es 2017 nur noch 454.000. Es gibt einen klaren Trend im Krankenhaus: immer weniger Belegärzte.“ Der Fallanteil belegärztlicher Leistungen betrug 2008 noch 5,1 % und 2017 nur noch 2,7 %. Innerhalb von neun Jahren, so Wolff, habe sich der Fallanteil fast halbiert.

Was also sind die Belegärzte? Intersektorale Versorgungsform der Zukunft oder nur „One-Trick-Pony“? Wolff blies zur Attacke und prangerte ein sehr begrenztes Leistungsspektrum in oft ohnehin überversorgten Indikationsbereichen, keine durchgehende Bereitschaft und eine regional sehr unterschiedliche Versorgungsdichte an. Die belegärztliche Forderung nach besserer Honorierung sieht Wolff eher kontraproduktiv: „Sicherlich wäre das Ende der Förderungswürdigkeit erreicht, wenn der Belegarzt so teuer würde wie die Hauptabteilung“, machte der GKV-Vertreter klar.

Die Alternative zur Wiederbelebung sei der komplette Neustart. Dieser wird aus Sicht der Kassen jedoch ohne den Belegarzt stattfinden. Der Koalitionsvertrag der Großen Koalition fordere bis 2020 Konzepte einer neuen sektorenübergreifenden Versorgung. Eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe unter Einbeziehung der Regierungsfraktionen sei zu diesem Zweck eingerichtet worden. Aus Sicht des GKV-Spitzenverbands soll hier eine vollkommen neue Struktur aufgebaut werden. „Das Grundprinzip ist die Leistungserbringer-unabhängige Vergütung und Transparenz des Systems“, so Wolff.

„Wiederbelebung oder alles neu? Welche Perspektive hat der Belegarzt?“ Dies war nicht nur der Veranstaltungstitel auf dem GdW in Köln, sondern steht auch als Titel über einer neuen Studie, die der von Prof. Jürgen Wasem geleitete Lehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung durchgeführt hat. Dr. Anke Walendzik, Mitarbeiterin am Lehrstuhl von Prof. Wasem, referierte die Ergebnisse. Prägend für die wissenschaftliche Untersuchung ist der Vergleich zwischen einem regulierten und einem liberalen Modell belegärztlicher Tätigkeit. Für beide Ansätze gilt indes: „Das Fehlen einer leistungsgerechten Vergütung ist der Hauptgrund für den Niedergang des deutschen Belegarztes.“

Der Belegarzt ist die Antwort auf die Fragen der Zukunft

Dr. Andreas W. Schneider, Vorsitzender des Bundesverbands der Belegärzte und Facharzt für Urologie, begrüßte die Studie als wichtigen Beitrag zur Diskussion. Lösungen biete das Belegarztwesen vor allem dadurch, dass es den demografischen Wandel beherrschbar machen und die Leistungsverdichtung im Gesundheitswesen abbauen könne. Die Tätigkeit des Belegarztes dämpfe die Verknüpfung der Ressource Arzt und lindere zudem den Engpass in der ärztlichen Ausbildung. „Der Belegarzt ist die Antwort auf der Suche nach neuen Modellen zur sektorenübergreifenden Versorgung.“

Der Gesetzgeber hat bei der Definition des Belegarztwesens bereits eine sektorenübergreifende Form der Versorgung beschrieben. Umso nachdenklicher macht es Schneider, wenn ein Trend zur besonderen Förderung des Belegarztes in der Politik nicht erkennbar ist. Unverständnis entstehe zudem, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss 300 Mio. Euro jährlich im Innovationsfond auslobe, um nach neuen intersektoralen Versorgungsformen zu fahnden.

Auf der ständigen Suche nach belegarztersetzender StrukturStatt den Belegarzt zu kultivieren und die hybride freiberufliche Versorgung zu fördern, seien Politik und Kassen ständig auf der Suche nach belegarztersetzenden Strukturen. Eine Fülle additiver Versorgungssysteme zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sei in den  letzten Jahren entstanden:

  • nicht festangestellter Arzt nach § 2 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz im Rahmen von Honorar- oder Konsiliararzt-Verträgen,
  • angestellter Arzt für 13 Wochenstunden nach § 20 Abs. 2 Ärzte-Zulassungsverordnung,
  • Honorar-Belegarzt nach § 18 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz,
  • Arzt in der integrierten Versorgung nach § 140 A ff SGB V,
  • ambulante Operateure nach  115 b SGB V,
  • prä- und poststationäre Versorger nach § 115 a SGB V,
  • Ärzte in der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach § 116 b Abs. 4 SGB V.

Neben diesen Strukturaspekten des belegärztlichen Niedergangs nannte Schneider soziale und finanzielle Gründe, die den Beruf des Belegarztes für den Nachwuchs unattraktiv machten: hoher Zeitaufwand, gestörte Work-Life-Balance und –  nicht zuletzt – mäßige Vergütung. Der Anhang 2 des EBM-Leistungskatalogs sei seit zehn Jahren unverändert und längst überholt. In wichtigen Bereichen wie Bereitschaftsdienst und Sprechstundenausfall bei stationärer Tätigkeit gebe es überhaupt keine Honorierung.

Erstaunlich sei auch, dass die Honorararztmodelle gegenwärtig trotz erheblicher Unsicherheiten im Hinblick auf Scheinselbstständigkeit, Sozialabgaben und strafrechtliche Aspekte der Bestechung bzw. Bestechlichkeit im Gesundheitswesen nach § 299 a/b so hoch im Kurs stünden. Schneider nahm kein Blatt vor den Mund: „Wenn keine Zäsur in der Entwicklung eintritt, wird es in wenigen Jahren keine Belegärzte mehr in Deutschland geben.“ Jetzt müsse etwas getan werden, sonst sei es zu spät.

Belegarzt-DRGs werden um 20% schlechter vergütet

Die Honorierungssysteme müssen laut Schneider über die Sektorengrenzen hinweg angeglichen werden. Wichtigstes Grundprinzip sollte dabei die Kalkulation der ärztlichen Leistung auf der Basis eines einheitlichen Fallpauschalen-Systems sein. „Die heutige Wirklichkeit sieht so aus, dass die Fallpauschalen bei belegärztlichen Leistungen um 20 % geringer honoriert werden als die identischen Fallpauschalen der Hauptabteilungen“, stellte Schneider fest. Wenn man diese Diskriminierung der belegärztlichen Vergütung abschaffte, dann könnte man den Niedergang der belegärztlichen Versorgung stoppen und relativ schnell wieder einen Anstieg der Fallzahlen einleiten.

KBV sieht Öffnung der Kliniken statt Belegarzt-Förderung

Für die Kassenärztliche Bundesvereinigung konstatierte Dr. Bernhard Gibis, Leiter des Dezernats Versorgungsmanagement: „Als Vertreter der ambulanten Medizin stellen wir leider fest, dass Konzepte zur intersektoralen Versorgung eigentlich immer nur Einbahnstraßen sind. Letztlich geht es immer um eine Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung.“

Die KBV setze auf den selbstständigen niedergelassenen Arzt, der seinen Patienten im Schnitt etwa 20 % mehr Leistung biete als ein angestellter Arzt. Im Übrigen schließe die belegärztliche Medizin nicht nur Operationen ein, sondern auch viele konservative Leistungen zum Beispiel in der Onkologie. Im Fall eines System-Neustarts plädierte Gibis für die Integration belegärztlicher Leistungen in einen neuen Hybrid-Sektor in den Krankenhaussektor.

Ob nun stärker reguliert oder liberal akzentuiert – für Dr. Anke Walendzik, wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg Essen, ist klar: „Die Zufriedenheit des Belegarztes wird über beide Modelle gefördert, weil die belegärztliche Tätigkeit insgesamt auskömmlicher und der Leistungsumfang gesteigert wird. Durch die Steigerung des möglichen Leistungsumfangs wird in beiden Modellen die Adaptionsfähigkeit an regionale, gesellschaftliche und medizinische Entwicklungen gestärkt.“ Allerdings deuten die Zeichen der Zeit derzeit nicht in die Richtung der Belegärzte. fgr

Quelle: UroForum 6/2019, S. 12-13

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